Troubles respiratoires du sommeil chez l’enfant

Les enfants et l’apnée du sommeil

Bien que le syndrôme de l’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ait été observé et documenté pour la première fois il y a plus de cent ans, ce n’est que dans les années 1970 que ce phénomène fut décrit pour la première fois chez les enfants. Tout comme chez l’adulte, le SAOS est caractérisé par des épisodes d’obstruction des voies respiratoires supérieures qui se produisent pendant le sommeil. L’obstruction peut être partielle ou complète.On identifie trois composantes principales du SAOS : des épisodes de baisse du niveau d’oxygénation sanguin (hypoxie), une augmentation intermittente du taux de gaz carbonique sanguin (hypercapnie), une fragmentation du sommeil, rendant le sommeil de moins bonne qualité. À noter que le ronflement sans apnée du sommeil est plus commun mais peut quand même causer une fragmentation du sommeil et des problèmes de santé pour les enfants.

Incidence : L’Association pulmonaire du Canada évalue qu’entre  0,7% et 10,3% des enfants sont atteints de troubles respiratoires pendant leur sommeil, ce qui peut inclure :

• l’apnée obstructive du sommeil,
• le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures,
• une respiration superficielle due à l’obésité.

Plusieurs de ces problèmes demeurent non traités car ils ne sont pas décelés et passent inaperçus.

Enfants vs adultes : les mécanismes d’obstruction, les effets secondaires, les critères diagnostiques et les modalités de traitement sont différents chez les enfants et chez les adultes.

Séquelles de l’apnée du sommeil chez les jeunes

Retard de croissance: Un trouble respiratoire du sommeil qui demeure non traité peut retarder la croissance de l’enfant. Lorsque la qualité du sommeil diminue, cela affecte la sécrétion d’hormones vitales comme l’hormone de croissance, la mélatonine et le cortisol. Santé générale: L’apnée du sommeil non traitée peut contribuer à l’obésité, un vieillissement prématuré, la léthargie, des problèmes de concentration, l’irritabilité, des problèmes cardiaques, l’hypertension et une diminution de l’efficacité du système immunitaire. Capacités et développement intellectuel : Le développement de certaines cellules du cerveau ainsi que les capacités intellectuelles et cognitives de l’enfant peuvent être affectées par le manque d’oxygène associé à une apnée du sommeil non traitée. Fatigue chronique : Les enfants ont besoin de plus de sommeil que les adultes. Tout comme pour les adultes, les enfants qui ne peuvent avoir une bonne nuit de sommeil seront constamment fatigués, ce qui peut affecter leur concentration et les performances scolaires. Hyperactivité : Une étude a révélé que le ronflement et autres troubles respiratoires du sommeil dont l’apnée du sommeil non traitée contribuent à l’hyperactivité. Plusieurs enfants se font prescrire des médicaments pour contrôler leur hyperactivité quand la cause de ce problème est un manque de sommeil causé par un trouble respiratoire.

Des études récentes révèlent que l’apnée du sommeil chez les enfants est beaucoup plus fréquente qu’on le croyait et que ses symptômes sont similaires à ceux du TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité).

En résumé, un sommeil non-réparateur aura des répercussions sur le reste de la journée de l’enfant. Il sera plus fatigué, nerveux, aura de la difficulté  se concentrer, sa mémoire sera affectée, etc., et tout cela affectera son attention et son hyperactivité.

Problèmes de sommeil reliés au TDAH

• Les parents d’enfants affectés par un TDAH rapportent souvent que  leur enfant a le sommeil perturbé. Il est documenté que ces enfants de tous âges sont à risque plus élevé pour être affectés par divers désordres du sommeil, incluant l’apnée du sommeil. Les cliniques de troubles du sommeil ont une proportion excessive de patients diagnostiqués comme ayant du TDAH.  
• Les cliniciens considèrent que 25 à 50% des enfants affectés par un TDAH ont aussi  des problèmes de sommeil et qu’un sommeil inadéquat est associé avec l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité. 1
• De plus, les troubles de sommeil peuvent intensifier les divers symptômes observés le jour chez les enfants affectés par un TDAH, ce qui complique la tâche aux cliniciens tentant de traiter les TDAH.
• Il est recommandé que les patients avec un TDAH passent toujours un questionnaire de dépistage pour les troubles du sommeil.
• La plupart de problèmes du sommeil peuvent être diagnostiqués par un test du sommeil et le fait de traiter ces problèmes améliore significativement la qualité de vie des patients. 
• Bien que parfois, des troubles du sommeils ont été diagnostiqués incorrectement comme étant un TDAH, le traitement problème du sommeil ne corrigera pas nécessairement le TDAH. ²
• Il est important de traiter les troubles du sommeil dès que possible pour éviter qu’ils ne deviennent des problèmes chroniques.

Diagnostic des troubles du sommeil chez l’enfant

Chez les enfants et adolescents, les procédures diagnostiques varient légèrement de celles utilisées chez les adultes et peuvent comprendre :

• un examen physique,
• une évaluation des antécédents médicaux,
• une évaluation  des tissus lymphoïdiens (amygdales et végétations), ce qui peut nécessiter la prise d’une radiographie,
• filmer l’enfant pendant son sommeil,
• un test et évaluation du sommeil pendant une nuit passée dans une clinique ou un laboratoire du sommeil (polysomnographie – (PSG)).

Symptômes des troubles du sommeil chez l’enfant

Si votre enfant ou votre adolescent éprouve un ou plusieurs des symptômes suivants, demandez à votre médecin de vous référer à un spécialiste du sommeil :

• Ronflement,
• Pauses dans la respiration durant le sommeil (même une pause par heure est considérée anormale),
• Fatigue durant le jour, même après une nuit complète de sommeil,
• Problèmes scolaires.

Causes possibles d’apnée du sommeil chez les jeunes

• Une cause fréquente d’obstruction des voies respiratoires supérieures chez l’enfant pouvant contribuer au ronflement et à l’apnée du sommeil est l’hypertrophie des amygdales (gorge) et végétations ou adénoïdes (naso-pharynx). Plus ces tissus sont volumineux, plus ils peuvent obstruer le passage de l’air.
• Près de 70% des enfants apnéiques présentent une mandibule trop courte (en retrait), une mâchoire trop étroite et de l’embonpoint.
• Un enfant qui a les amygdales gonflées, qui ronfle et dont la respiration s’accompagne de pauses silencieuses pendant la nuit devrait consulter un médecin pour un examen.
• Le manque d’activité physique et une mauvaise alimentation  peuvent aussi affecter le sommeil de l’enfant.

Le traitement de d’apnée du sommeil chez les jeunes

• Si l’apnée du sommeil est due à un gonflement des amygdales et/ou des végétations, ces tissus peuvent être enlevés par une intervention chirurgicale. Ceci élimine habituellement les ronflements et les arrêts respiratoires (apnées) et l’enfant retrouve une qualité de sommeil et se sent plus reposé et énergique. Ces changements peuvent même avoir des répercussions sur la personnalité, la réussite scolaire et la santé des jeunes qui souffraient du SAOS.

• L’obésité étant un facteur de risque important pour l’apnée du sommeil, la pratique régulière d’exercice physique et le maintient d’une alimentation saine constituent des mesures préventives efficaces.

• La présence d’une constriction maxillaire importante où la mâchoire supérieure est plus étroite que celle du bas peut affecter la respiration. Dans te tels cas, de l’expansion maxillaire orthodontique peut aider la respiration en rétablissant l’équilibre en largeur entre les mâchoires.

• Bien qu’une chirurgie aux mâchoires est une option qui peut être envisagée chez les adultes lorsqu’on désire avancer la mandibule (et parfois le maxillaire supérieur) de façon permanente, cette alternative ne peut être envisagée chez les enfants et adolescents en croissance active. SI elle est indiquée, une telle chirurgie ne sera envisagée qu’à la fin de la croissance et devra, la plupart du temps, être accompagnée d’un traitement orthodontique pour placer les dents correctement.

Histoire de cas – AL8 : Dans l’exemple ci-dessous cette jeune fille de 8 ans a souffert d’apnée du sommeil et de ronflement jusqu’à l’âge de 5 ans. Elle ne prenait pratiquement pas de poids jusqu’à ce qu’elle fasse enlever ses amygdales et végétations suite à un diagnostic d’apnée obstructive pendant un test du sommeil (polygraphie).

• Suite à cette intervention, elle commença à avoir un sommeil et une croissance normales.  Elle présente cependant une sévère occlusion croisée antérieure et postérieure bilatérale (indiquée par les flèches). Un traitement d’expansion maxillaire est indiqué et cela peut aussi aider sa respiration. L’expansion maxillaire aide parfois à diminuer le ronflement et l’apnée du sommeil.

(A) Fille de 8 ans souffrant d’apnée du sommeil et présentant une constriction maxillaire importante (flèches). (B) La largeur inadéquate de l’arcade supérieure peut contribuer au problème de respiration.

Histoire de cas – ZJ9 : jeune fille de 9 ans souffrant de ronflement et de multiples otites à chaque saison hivernale. 

• (A) Mâchoire supérieure très étroite comme illustré par l’occlusion croisée postérieure bilatérale indiquée par les flèches.
• (B) Arcade supérieure étroite.
• (C et E) Traitement d’expansion orthodontique, phase d’immobilisation avec l’appareil en bouche.

• (D) Après l’enlèvement de l’appareil et une période de récidive permettant  à surcorrection de s’estomper, la largeur du maxillaire supérieur est maintenant équilibrée avec celle de la mandibule.
• (F) Immédiatement après l’enlèvement de l’appareil d’expansion et avant la récidive décrite en « D ». La ligne jaune et de la même dimension dans les photos « B » et « F », ce qui permet d’apprécier le gain en largeur obtenu au niveau du palais en quelques semaines seulement.
• Après la phase d’expansion, elle a complètement arrêté de ronfler et le otites sont disparues. Bien qu’il ne soit pas possible de « garantir » de tels résultats pour chaque enfant ayant de l’expansion, l’amélioration des symptômes de ronflement est souvent observée après l’expansion maxillaire.

Histoire de cas – MR9 : garçon de 9 ans avec occlusion croisée postérieure bilatérale et problèmes de ronflement.

• Peu importe la présence de ronflement qui est présent depuis plusieurs années, une telle malocclusion nécessite un élargissement de la mâchoire supérieure (expansion maxillaire). Sans toutefois le garantir, il est possible qu’un traitement d’expansion puise faciliter le passage de l’air au niveau des voies respiratoires supérieures et améliore ou élimine les symptômes de ronflement.
• Un examen clinique est aussi indiqué pour déterminer la présence d’obstruction possible par les amygdales et/ou végétations.

(A) Maxillaire étroit chez un garçon de 9 ans qui ronfle de façon chronique. (B) Vue de la mâchoire supérieure qui st trop étroite par rapport à la mandibule.

 Histoire de cas – ML6 : garçon de 6 ans avec tendance à l’occlusion croisée postérieure bilatérale et grincement nocturne.

• Nous réalisons maintenant que plusieurs facteurs peuvent s’influencer mutuellement et inter agir dans le développement de problèmes dentaires et d’occlusion. Ainsi, des études on démontré qu’une bonne proportion des enfants qui « grincent » des dents la nuit (bruxisme) sont aussi des ronfleurs et vice versa. On sait aussi maintenant que plusieurs ronfleurs souffrent d’apnée du sommeil.
• Plusieurs de ce  problèmes sont détectables en bas âge comme dans l’exemple suivant d’un garçon de 6 ans.

Constriction maxillaire bilatérale, grincement de dents, usure dentaire importante et ronflement chez un garçon de 6 ans

Réf. : http://www.poumon.ca, emedecine.medscape.com, Chervin R.D. et coll., « Snoring predicts hyperactivity four years later », Sleep, 1er juillet 2005, 28(7) : 885-890. L’Association pulmonaire du Canada, www.poumon.ca,

1 –  Institut universitaire en santé mentale Douglas, 2013 – Réponses d’experts, www.douglas.qc.ca

2 –  ‘Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance’