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Le diagnostic : la clé!
- En dentisterie, orthodontie et médecine, tout part du diagnostic. Le praticien doit déterminer quelle est la source du problème afin de pouvoir la corriger.
- ➡ pour en savoir plus sur l’importance du diagnostic en dentisterie et en orthodontie.
- Plus un cas est complexe, plus cette évaluation peut l’être aussi. Pour les cas d’ortho-chirurgie, il faut déterminer la région affectée par la difformité squelettique en évaluant les caractéristiques cliniques, radiologiques et occlusales (dentition) à l’aide de matériel diagnostique. Les cas chirurgicaux sont habituellement plus complexes à traiter que les cas pouvant être traités en orthodontie seulement et ils sont, la plupart du temps, aussi associés à différentes combinaisons de problèmes dentaires, esthétiques, squelettiques et fonctionnels et ce, dans les trois dimensions.
Lorsqu’il y a un déséquilibre squelettique entre les mâchoires affectant l’une ou plusieurs des 3 dimensions (longueur, largeur et hauteur) et qu’il n’y a plus de croissance possible pour aider à corriger cette anomalie il n’y a deux possibilités de traitement :
1- Traitement de compromis :
- Traitement orthodontique; garder le déséquilibre entre les mâchoires tel qu’il l’est et tenter améliorer la position des dents le mieux possible sur des mâchoires inégales ou déséquilibrées. Ceci implique faire des compensations dento-alvéolaires qui consistent à placer les dents sur les mâchoires inégales de façon à minimiser les effets du déséquilibre squelettique. Cette approche est aussi appelé du « camouflage orthodontique« . Une telle approche est possible dans certains cas mais pas pour tous les problème de déséquilibres de mâchoires.
2- Corrections chirurgicales
- Avoir recours à une chirurgie orthognathique pour corriger la déficience entre les mâchoires. Cette approche nécessite aussi dès corrections orthodontiques préalables pour placer les dents correctement sur les mâchoires dont la relation sera corrigée chirurgicalement par la suite.
A noter que, même si la grande majorité des problèmes squelettiques affecte la relation sagittale (longueur) des mâchoires les problèmes de dimension des mâchoires peuvent se produire dans les trois dimensions soit :
- Sagittale. Ceci réfère à la relation avant-arrière ou la longueur des mâchoires. Les malocclusions de type classe 2 et classe 3 présentent un déséquilibre squelettique sagittal. La mandibule est trop courte (classe 2) ou trop longue (classe 3) par rapport à un maxillaire supérieur normal ou avancé (classe 2) ou normal ou reculé (classe 3). Les deux mâchoires pouvant être trop longues ou trop courtes peuvent donc contribuer à un déséquilibre squelettique sagittal créant une classe 2 ou 3 squelettique. Une ou les deux mâchoires peuvent être fautives.
- Transverse. Ceci réfère à la relation des mâchoires entre elles dans le sens de la largeur. C’est ce qui cause des occlusions croisées postérieures. Tout comme pour les autres dimensions, une ou les deux mâchoires peuvent être la cause du déséquilibre. La plupart des problèmes sont cependant causés par un maxillaire supérieur trop étroit plutôt qu’une mandibule trop large.
- Verticale. Ceci réfère à la relation des mâchoires dans le sens de la hauteur. Un exemple d’un tel problème serait une béance antérieure importante causée par un excès vertical du maxillaire supérieur. Il est cependant important de différencier entre les béances dentaires (dento-alvéolaires) qui ont comme origine des malpositions dentaires et les béances squelettiques causées par un problème de mâchoire.
Il est aussi possible et fréquent que les 3 dimensions soient affectées par le déséquilibre des mâchoires dans une même malocclusion, ce qui la rend encore plus complexe. Par exemple, une malocclusion de type classe 2 (problème sagittal) pourrait aussi avoir une occlusion croisée postérieure (problème transverse) et une béance antérieure (problème vertical).
Consultations pour traitement d’orthodontie avec chirurgie
- La plupart des patients consultent habituellement un orthodontiste en premier. Ils le font soit de leur propre chef ou parce que leur dentiste généraliste les a dirigés après s’être informé des possibilités pour corriger leur malocclusion.
- Une fois qu’il est déterminé qu’une chirurgie orthognathique est nécessaire, l’orthodontiste référera le patient à un chirurgien maxillo-facial pour une évaluation préliminaire.
- Si le patient consulte tout d’abord un chirurgien maxillo-facial, ce dernier évaluera la malocclusion et expliquera au patient les objectifs d’une éventuelle chirurgie, les coûts qui y sont reliés, les étapes, délais, durée, risques, etc. afin que le patient puisse prendre une décision la plus éclairée possible.
- La très grande majorité des cas de chirurgie nécessitent aussi de l’orthodontie pour corriger les malpositions dentaires afin de préparer le cas avant la chirurgie alors, si le patient n’a pas déjà consulté un orthodontiste, le chirurgien le dirigera vers un orthodontiste pour une première évaluation orthodontique.
À noter que dans certains pays où il n’y a pas de spécialistes en chirurgie maxillo-faciale, les chirurgies orthognathiques peuvent être faites par d’autres praticiens comme des stomatologues. Il est cependant préférable d’avoir recours à un praticien ayant une formation dentaire, par exemple un chirurgien maxillo-facial est un dentiste spécialisé en chirurgie dento-faciale car, bien au delà du simple déplacement des mâchoires,une chirurgie orthognathique affecte le positionnement des dents, ce qui est tout aussi important pour avoir un résultat esthétique, fonctionnel et confortable. De plus, une bonne communication entre le chirurgien et l’orthodontiste est essentielle pour bien planifier le traitement commun.
Une fois que le patient a consulté le chirurgien maxillo-facial et l’orthodontiste, ces derniers établiront des objectifs de traitement communs tentant de répondre aux attentes du patient et planifieront ensemble les différentes étapes du traitement (plan de traitement). Ceci peut nécessiter le partage de matériel diagnostique entre eux, des rencontres et l’échange de toute information pertinente à la compréhension du cas et au succès du traitement.
Ainsi, ils détermineront quelle mâchoire est fautive et doit être opérée (une seule ou les deux), quel type de mouvement chirurgical doit être fait en 3 dimensions, si des extractions sont nécessaires comme par exemple extraire des prémolaires pour changer la position des dents en vue de la chirurgie (décompensations dentaires) ou extraire des dents de sagesse inférieure avant la chirurgie mandibulaire (plus d’explications à ce sujet plus loin).
Le plan de traitement doit viser à atteindre le maximum de changements esthétiques, fonctionnels tout en assurant une stabilité optimale. L’examen de chaque type de malocclusion doit permettre au praticien de déterminer quelle mâchoire est fautive. Par exemple, dans notre population, le problème le plus fréquemment rencontré nécessitant une chirurgie orthognathique est une malocclusion de type classe 2 causée par une rétrognathie mandibulaire mais ceci peut être causé par :
- une mandibule trop courte (rétrognathie mandibulaire, déficience mandibulaire absolue) ce qui est le plus commun,
- un excès maxillaire sagittal (maxillaire supérieur trop avancé), ce qui est beaucoup plus rare,
- un excès maxillaire vertical (déficience mandibulaire relative causant une rotation de la mandibule vers l’arrière et exacerbant une classe 2 présente),
- ou une combinaison de ces problèmes.
Simulation de traitement
La simulation d’un traitement combiné en orthodontie avec chirurgie des mâchoires peut être faite avant même le début d’un traitement pour permettre aux praticiens de vérifier les effets possibles des traitements planifiés et de montrer au patient les changements anticipés. Ces simulations ne sont pas faites pour tous les cas mais peuvent être très utiles dans des cas complexes nécessitant des corrections tri-dimensionnelles et aux deux mâchoires.
Nous utilisons maintenant la tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC) pour obtenir des images en 3D des mâchoires et structures faciales. Si indiqué, ceci permet à l’équipe de chirurgiens maxillo-faciaux avec qui nous travaillons de planifier la chirurgie très précisément en 3 dimensions afin d’obtenir une précision accrue des mouvements chirurgicaux qu’il était difficile d’obtenir auparavant.
- Une façon d’évaluer rapidement et sommairement la source du problème dans les cas de malocclusion classe 2 est de demander au patient d’avancer la mandibule pour simuler un avancement chirurgical et évaluer l’effet que ce changement a sur le profil. Si le profil et l’esthétique du visage sont améliorés par une telle simulation, ceci indique que la mandibule est trop courte et qu’il serait indiqué de l’avancer plutôt que de reculer les dents supérieures pour réduire l’écart horizontal entre les dents antérieures.
- Nous utilisons aussi un logiciel très performant qui permet de simuler virtuellement différents mouvements dentaires et chirurgicaux afin d’évaluer les effets de différents plans de traitement sur le profil et l’esthétique du visage.
Simulation d’un avancement de la mâchoire inférieure à l’aide d’un logiciel superposant une radiographie céphalométrique du crâne et une photo extra-orale de profil pour visualiser les effets du traitement.
Les chirurgiens peuvent maintenant simuler et planifier les chirurgies orthognathiques à l’aide de radiographies volumiques 3D (TVFC) et de logiciels de simulation. De telles simulations sont faites pour les cas les plus complexes nécessitant une intervention aux deux mâchoires.
- Sans avoir recours à des logiciels sophistiqués, il est possible d’avoir une bonne idée de ce que pourrait donner une chirurgie d’avancement mandibulaire simplement en demandant au patient d’avancer la mandibule. Lorsqu’il y a un décalage sagittal important entre les mâchoires, ceci permet de déterminer si le problème est principalement causé par une mandibule trop reculée (rétrognathie mandibulaire) ou un maxillaire supérieur trop avancé. Si le fait d’avancer la mandibule améliore le profil et la hauteur inférieure du visage, ceci est une indication que la mandibule est fautive. Ceci est la cause de la très grande majorité des décalages importants. Il est aussi possible que le maxillaire supérieur soit trop avancé mais cela est beaucoup plus rare.
- ( *** Photos simulation avancement mandibulaire exemples à venir : EL03056 et JS153027)
Où si situe le problème?
Souvent, les patients mentionnent qu’ils trouvent que leurs dents supérieures sont “trop avancées” quand en fait elles sont positionnées correctement mais c’est plutôt la mandibule et indirectement les dents inférieures qui y sont ancrées qui sont trop reculées. Simuler un avancement mandibulaire permet une évaluation préliminaire facile de la source du problème (diagnostic). À noter qu’il est plutôt rare que des dents supérieures soient vraiment trop avancées en présence d’une mandibule qui est normale.
Équilibre squelettique et dentaire normal
Le but des traitements d’orthodontie est, dans la mesure du possible et selon les moyens disponibles, de tenter d’atteindre cet « équilibre » qu’est une occlusion fonctionnelle, optimale, idéale normale et esthétique ou de s’en approcher le plus possible. Dans le meilleur des monde, ceci constitue le but « idéal » pour tout traitement d’orthodontie, qu’il soit accompagné d’une chirurgie orthognathique ou pas. Tenter d’atteindre de tels objectifs ne signifie pas qui ne peut être décrite et donc inatteignable. Dans les illustrations suivantes, les mâchoires sont représentées par des rectangles bleus, les dents (incisives) par les lignes noires et la ligne pointillée rouge représente le plan où les mâchoires et le dents doivent être placées pour avoir une relation la plus équilibrée ou harmonieuse
Lorsque les mâchoires sont bien placées antéro-postérieurement (avant-arrière) la mandibule et le maxillaire supérieur sont alignées sur le plan vertical (pointillé rouge). Les incisives supérieures et inférieures ont une inclinaison leur permettant d’être légèrement devant ce plan tout en gardant les incisives supérieures devant celles du bas.
Résumé des étapes d’un traitement orthodontique avec chirurgie
Consultations initiales
- Consultation avec les spécialistes qui prendront en charge le traitement : l’orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial.
- Ces deux spécialistes évalueront le patient et se concerteront pour établir un plan de traitement commun répondant à des objectifs de traitement précis et aux attentes du patient.
- Travail dentaire préparatoire
- Si nécessaire, le patient peut être dirigé vers d’autres spécialistes dentaires pour évaluer et traiter toute condition dentaire pouvant être problématique (parodontiste, endodontiste, dentiste généraliste, etc.). De plus, le dentiste généraliste peut aussi être impliqué dès les premiers instants de la planification lorsque des travaux dentaires peuvent être nécessaires avant, pendant ou après le traitement d’ortho-chirurgie. Par exemple, des dents endommagées peuvent devoir être réparées avant d’entreprendre la phase d’orthodontie ou des dents manquantes peuvent devoir être remplacées de façon prothétique (pont (bridge), implant dentaire, etc.) après la fin du traitement.
- Selon le travail à faire par d’autres intervenants dentaires, ceci peut occasionner des délais pour le début du traitement orthodontique mais cette étape est essentielle pour le succès global du traitement. Ainsi, un patient peut avoir besoin de soins parodontaux, de faire réparer des dent, etc.
- Si le patient a des qui devront être remplacées de façon prothétique après le traitement (ponts, implants dentaires), une consultation avec le dentiste généraliste traitant ou un prosthodontiste permettra au patient d’anticiper et de planifier cette étape. Dans certains cas, la pose d’implants dentaires peut être faite pendant le traitement d’orthodontie ou lors de la chirurgie orthognathique si te tout est planifié d’avance d’où l’importance d’une bonne communication et concertation entre tous les intervenants.
- Extractions dentaires
- Si des dents doivent être extraites pour le traitement, elles le seront dès le départ. Des extractions peuvent être nécessaires pour des raison orthodontiques (par exemple l’extraction de certaines prémolaires pour « décompenser » les dents antérieures en les reculant).
- Dent de sagesse mandibulaires incluses. Il est habituellement nécessaire d’extraire les dents de sagesse (troisièmes molaires) incluses à la mandibule avant une chirurgie orthognathique et ce au moins 6 mois avant la chirurgie (avancement ou recul mandibulaire). Ceci permet de minimiser les chances d’avoir une mauvaise fracture lors de l’intervention chirurgicale lorsque la mandibule doit être coupée dans la région postérieure où sont situées les troisièmes molaires. Ce sera au chirurgien maxillo-facial de déterminer si et quand il désire que les dents de sagesse soient extraites.
- Dent de sagesse supérieures incluses. Il n’est habituellement pas essentiel d’extraire les dents de sagesse supérieures incluses avant une chirurgie à la mâchoire supérieure mais certains cas pourraient le nécessiter. Si des dents de sagesse incluses sont présentes lors de la chirurgie orthognathique, le chirurgien peut les extraire à ce moment si elles doivent être extraites pour une raison quelconque (comme un manque d’espace, une mauvaise position, l’impossibilité pour ces dents à faire éruption un jour, etc.). Le patient pourra discuter d’une telle option avec son chirurgien.
- ➡ Pour en savoir plus sur les dents de sagesse et leur influence sur la dentition et l’occlusion.
- Les extractions peuvent être faites par le dentiste généraliste du patient ou par le chirurgien maxillo-facial si les dents de sagesse sont incluses ou plus difficiles à extraire et que le dentiste généraliste ne désire pas faire les extractions. Cette décision reviendra au dentiste généraliste.
- Si des dents doivent être extraites pour le traitement, elles le seront dès le départ. Des extractions peuvent être nécessaires pour des raison orthodontiques (par exemple l’extraction de certaines prémolaires pour « décompenser » les dents antérieures en les reculant).
Orthodontie
- Corrections pré-chirurgicales. Cette première étape vise à « aligner » les dents, éliminer les « compensations dentaires », niveler les arcades et les harmoniser en 3 dimensions en vue de mouvements chirurgicaux prévus, bref, préparer la dentition le mieux possible en vu des déplacements osseux qui seront effectués lors de la chirurgie. Plus les corrections seront complètes et précises avant la chirurgie, meilleurs seront les résultats et les chances de stabilité des corrections à la fin du traitement.
- Décompensations dentaires. Lorsque des mâchoires sont inégales, la nature compense en basculant les dents pour leur permettre d’avoir une meilleure fonction avec les dents opposées. La préparation orthodontique pré-chirurgicale vise à éliminer ces compensations naturelles pour placer les dents en position idéale sur chaque mâchoire. Ceci augmente l’écart entre les dents et peut empirer temporairement l’esthétique du visage. Maximiser l’écart entre la dentition permettra optimiser le mouvement des mâchoires lors de la chirurgie. Par exemple, dans les cas de classe 2 avec rétrognathie mandibulaire, les incisives inférieures sont souvent trop basculées vers l’avant. La phase orthodontique initiale vise donc à reculer ou incliner ces dents vers l’arrière. Ceci peut parfois nécessiter d’extraire des prémolaires pour procure l’espace à ce mouvement de recul des dents.
Chirurgie orthognathique bimaxillaire pour corriger une prognathie mandibulaire et déficience maxillaire. (A, A’) Malocclusion classe 3 et visage avant le traitement, (B) après les décompensations dentaires et avant la chirurgie, (C, C’) après les corrections chirurgicales (avancement maxillaire et recul mandibulaire). ➡ pour en savoir plus sur ce cas et voir d’autres malocclusions classe 3 traitées en ortho-chirurgie.
- Prise de matériel diagnostique. Des modèles d’études peuvent devoir être pris à intervalles réguliers pour évaluer le progrès des corrections et la préparation en vue de la chirurgie. Une série de modèles d’étude, radiographies et photographies sont prises lorsque l’orthodontiste croit que les corrections sont satisfaisantes pour envisager la chirurgie.
- Fin de l’orthodontie pré-chirurgicale. Lorsque l’orthodontiste croit que les corrections orthodontiques sont adéquates et permettront au chirurgien de bien effectuer les mouvements chirurgicaux planifié, l’orthodontiste dirigera à nouveau le patient vers le chirurgien et communiquera avec ce dernier pour qu’il évalue lui aussi le progrès des corrections orthodontiques et détermine si cela lui convient pour procéder à chirurgie.
- Rapport du chirurgien. Arès cette seconde évaluation, il fera part de ses conclusions et recommandations à l’orthodontiste. Le matériel diagnostique de réévaluation pris par l’orthodontiste peut être partagé avec le chirurgien pour l’aider dans son évaluation. Deux situations sont alors possibles :
- Prêt pour la chirurgie. Si le chirurgien considère que le cas est prêt pour entreprendre la chirurgie, il pourra déterminer une date de chirurgie avec le patient. Il prendra alors lui aussi des modèles d’étude (et au besoin d’autre matériel diagnostique) pour la planification chirurgicale. Une fois que les corrections sont adéquates pour faire la chirurgie, tous les mouvements dentaires et orthodontiques sont cessés jusqu’à ce que la chirurgie ait été faite.
- Report de la chirurgie. Si les corrections orthodontiques ne répondent pas complètement aux exigences du chirurgien pour lui faciliter la tâche le plus possible lors de la chirurgie, il communiquera avec l’orthodontiste pour qu’ils déterminent ensemble ce qui doit être fait pour améliorer la préparation du cas. Ceci occasionnera un délai supplémentaire qui peut être très variables (semaines, mois) mais il est préférable de prendre plus de temps dans la préparation orthodontique du cas pour obtenir de meilleurs résultats lors de la chirurgie. Lorsque les corrections sont adéquates, le patient sera dirigé à nouveau vers le chirurgien. Lorsque tout est adéquat, une date de chirurgie est fixée.
Du matériel diagnostique sera pris avant la chirurgie pour s’assurer que tout est prêt en vue de la chirurgie planifiée et pour y référer après la chirurgie.
Quelques semaines avant la chirurgie
- Il ne devrait y avoir aucun mouvement orthodontique des dents effectué au moins de 3 à 4 semaines avant la chirurgie pour s’assurer que, lorsque le chirurgien prendra ses modèles d’étude pour faire sa planification finale, il n’y aura pas eu de mouvements dentaires indésirables qui se seront produit et fausseront l’occlusion lors des ajustements des mâchoires en salle opératoire.
- Lorsque l’occlusion est finalement prête pour la chirurgie, l’orthodontiste prendra du matériel diagnostique (modèles, radiographies et photos) final (pré-chirurgical).
- Le chirurgien maxillo-facial prendra aussi des modèles pour planifier et simuler la chirurgie et peut prendre des photos et radiographies. Nous pouvons partager avec ce dernier nos radiographies et photos et vice vers.
Après la chirurgie
La période post chirurgicale
- Séjour à l’hôpital
- Le séjour à l’hôpital est habituellement de 2 ou 3 jours s’il n’y a pas de complications particulières (rare).
- Congé de l’hôpital
- Une fois que le patient reçoit son congé de l’hôpital, il peut retourner à la maison et reprendre progressivement ses activités normales. La période de convalescence est très variable d’un patient à l’autre et selon la complexité des intervention chirurgicales effectuées.
- Une fois que le patient reçoit son congé de l’hôpital, il peut retourner à la maison et reprendre progressivement ses activités normales. La période de convalescence est très variable d’un patient à l’autre et selon la complexité des intervention chirurgicales effectuées.
Le chirurgien fera un rapport à l’orthodontiste sur la chirurgie effectuée : interventions effectuées sur quelle(s) mâchoire(s), quels types de mouvements (dans quel direction, de quelle amplitude, mouvements asymétriques, etc.), résultats obtenus, type de fixation utilisée, détails additionnels (greffe osseuse, extraction de dents), complications (s’il y en a eues), etc. Le chirurgien peut aussi partager avec l’orthodontiste les radiographies prises avant ou après la chirurgie.
- Revoir le chirurgien
- Approximativement 7 à 10 jours après la chirurgie, le chirurgien maxillo-facial reverra le patient pour évaluer la stabilité des résultats chirurgicaux (la position des mâchoires est-elle stable et les mâchoires sont-elles dans la même relation qu’elles ont été placées lors de l’opération?), vérifier la guérison (inflammation, fonction, ouverture de la mâchoire, etc.).
- Revoir l’orthodontiste
- L’orthodontiste désire aussi revoir le patient et l’examiner cliniquement dans les 2 premières semaines suivant la chirurgie. Bien que des ajustements aux fils et aux appareils ne puissent pas être faits à ce moment car le patient a habituellement encore de la difficulté à ouvrir la bouche et il y a trop d’inconfort, tout comme pour le chirurgien, cela lui permet d’évaluer les résultats et la stabilité de la chirurgie, l’occlusion et de planifier le travail de finition à faire lors des visites subséquentes.
- Il s’écoulera environ 4 semaines ou plus avant le rendez-vous suivant pour que des changements puissent être faits en bouche afin de compléter les corrections orthodontiques. Les fils (arcs) et élastiques peuvent alors devoir être modifiés ou changés pour faire les déplacements dentaires nécessaires.
- Finition orthodontique
- Après la chirurgie, le temps nécessaire pour compléter le travail pour l’obtention d’une bonne occlusion peut varier de quelques mois à plus d’une année selon les résultats de la chirurgie et la complexité du cas. Plus le résultat chirurgical est excellent et que les mâchoires ont été corrigées comme prévu, plus la finition orthodontique sera simple et rapide.
- Suivi chirurgical
- Pendant la finition orthodontique, s’il n’y a pas de complications ou récidive ayant rapport à la chirurgie, il n’est pas nécessaire que le chirurgien maxillo-facial revoit le patient. Il voudra peut-être le revoir une fois le traitement d’orthodontie complètement terminé pour voir les résultats finaux.
- Rétention orthodontique
- Après la dépose des appareils orthodontiques à la fin du traitement actif, le patient aura des appareils de rétention ou contention comme tout autre cas d’orthodontie soit des appareils fixes collés sur la surface interne des dents antérieures supérieures et inférieures et un appareil amovible supérieur. Des variations peuvent d’un orthodontiste à l’autre selon ses préférences personnelles. Le patient sera suivi par la suite pendant la période de rétention après quelques mois, après une année
Élastiques orthodontiques
- Après une chirurgie, le port d’élastiques est habituellement nécessaire pour stabiliser ou améliorer la relation obtenue entre les mâchoires lors de la chirurgie et garder des contacts entre les dents opposées.
- Les élastiques sont souvent prescrits initialement par le chirurgien, ou il peut demander à l’orthodontiste de le faire, mais le suivi post-chirurgical pour finaliser l’occlusion et optimiser la positon des dents étant fait par l’orthodontiste c’est habituellement lui qui gérera les élastiques.
- Avec le temps et la collaboration, l’équipe composée du chirurgien maxillo-facial et de l’orthodontiste développe une relation permettant de savoir comment chacun travaille ce qui facilite la préparation des cas communs.
- Au-delà de la qualité de l’intervention de chacun des praticiens, la communication entre le chirurgien et l’orthodontiste est essentielle permet d’obtenir le meilleur succès possible pour le patient.
Fixation rigide
- Les plaques et vis de fixation rigide utilisées lors des chirurgies orthognathiques n’ont pas besoin d’être retirées à moins qu’elles causent des problèmes (infection, douleur, inconfort, problème esthétique, etc.).
- **** Exemples de vis et plaques de fixation à venir…
Chirurgie orthognathique
Qui fait la chirurgie orthognathique
Les nombreuses questions qui nous ont été posées dans notre « blogue » au bas des pages de ce site au cours des années nous ont fait réaliser que les traitements d’ortho-chirurgie sont approchés de façon différente d’un endroit à l’autre (pays). Ainsi, on nous rapporte que des praticiens tels que des stomatologues (France), ORL, plasticiens, chirurgiens généraux, et autres peuvent effectuer des chirurgies orthognathiques selon l’endroit où réside le patient.
- Au Québec et au Canada, nous travaillons uniquement en collaboration avec des chirurgiens maxillo-faciaux pour les chirurgies orthognathiques. Ces spécialistes sont avant tout des dentistes s’étant spécialisés dans la chirurgie maxillo-faciale en consacrant 4 années de formation additionnelle à ce domaine après leur formation de base en dentisterie. L’avantage qu’ont de tels praticiens par rapport à d’autres chirurgiens est qu’étant tout d’abord des dentistes de formation, ils ont une excellente connaissance de la dentition, de l’occlusion, de la fonction masticatoire, des articulations temporo-mandibulaires et de la relation entre tous ces éléments.
- Travailler avec des spécialistes ayant des connaissances dentaires facilite énormément la communication entre les intervenants (orthodontiste, chirurgien maxillo-facial, dentiste, etc.) et permet une meilleure planification des cas par ces équipes inter-disciplinaires.
Quand peut-on faire une chirurgie orthognathique?
- Une fois qu’il est déterminé qu’une malocclusion nécessitera une chirurgie orthognathique (diagnostic) pour être corrigée, il s’agit de décider quel type de chirurgie est nécessaire (quelle mâchoire est fautive et quels mouvements chirurgicaux doivent être faits) et quand elle pourra être faite. Tel que mentionné dans cette section, une chirurgie aux mâchoires est indiquée lorsqu’il y a un important ou grave déséquilibre entre les mâchoires dans une ou plusieurs des 3 dimensions. Afin de corriger ce déséquilibre correctement, il faut l’avoir bien identifié et évalué. Vu que les déséquilibres des mâchoires sont directement reliés à la croissance, une évaluation complète et finale ne pourra être faite que lorsque cette croissance sera terminée… complètement
- La fin de la croissance n’arrive pas au même moment pour tous les patients. Certains ont une maturation rapide et d’autres sont plus lents. Les filles ont normalement une maturation plus rapide que les garçons. Ainsi, une fille « rapide » pourrait avoir terminé sa croissance vers 15-16 ans tandis qu’un garçon plus lent peut avoir de la croissance résiduelle à la fin de l’adolescence et même au début de la vingtaine.
- Un autre point comprendre concernant la croissance est qu’il existe plusieurs « horloges biologiques » dans le corps qui font que ce ne sont pas tous les tissus, organes et parties du corps qui croissent et « maturent » en même temps et au même rythme. Ainsi, la croissance corporelle, sexuelle, cognitive, et celle des mâchoires ne sont pas nécessairement synchronisées.
- Pour rendre les choses encore plus compliquées ou intéressantes (!), les 3 dimensions des mâchoires ne cessent pas de croître en même temps. La croissance en largeur et en hauteur est terminée bien avant la croissance en longueur et la plupart des problèmes squelettiques des mâchoires ont un déséquilibre dans leur longueur (excès ou manque de longueur).
Évaluation de la fin de croissance des mâchoires
La fin de la croissance mandibulaire antér0-postérieure ne se produit pas au même moment chez les filles et les garçons. Elle est terminée plusieurs années plus tôt chez les filles. Ceci peut être un avantage ou un désavantage selon le plan de traitement visant à corriger un déséquilibre entre les mâchoires.
- Il est donc important de déterminer que la croissance des mâchoires est belle et bien terminée avant d’envisager une chirurgie orthognathique. Il existe plusieurs moyens pour évaluer le stage de maturation squelettique d’un patient à l’aide de radiographies comme l’évaluation du développement des os du poignet ou des vertèbres cervicale (Cervical Vertebral Maturation Stage [CVMS] – Bacetti 2002), mais la façon la plus fiable est la comparaison de radiographies céphalométriques prises à une année d’intervalle qui démontre qu’il n’y a plus aucun changement mesurable dans la dimension des mâchoires. À noter qu’une telle radiographie du crâne ne permet d’évaluer que 2 des 3 dimensions soit la longueur et hauteur des mâchoires mais, même si on ne peut y mesurer la largeur, cette troisième dimension est la première à cesser de croître et sa croissance résiduelle n’est pas un facteur aussi important lorsqu’une chirurgie orthognathique est envisagée.
- Il faut attendre la fin de la croissance pour faire une chirurgie orthognathique car si elle est effectuée avant et qu’il y a une croissance résiduelle, cela peut changer la relation des mâchoires et causer une récidive du problème qui, selon sa gravité, affectera l’occlusion, la fonction et pourrait nécessiter de refaire la chirurgie.
- La croissance, un avantage pour les « classes 2 ». Une autre raison pour attendre la fin de la croissance est que, dans certains types de cas, cette dernière peut aider à corriger un problème de déséquilibre de mâchoire et être avantageuse, surtout dans la dimension sagittale (longueur) comme lorsqu’une mandibule est trop courte (rétrognathie mandibulaire). Les cas de malocclusion de type classe 2 sont des exemples typiques. Il est donc important d’utiliser le maximum du potentiel de croissance dans de tels cas avant d’envisager une chirurgie. Ainsi, on ne recommandera pas une chirurgie à un adolescent de 13, 14 ou 15 ans, même s’il présente un décalage de 10 – 12 mm entre ses mâchoires.
- Dans d’autres cas comme les malocclusions de type « classes 3 » causées par une mandibule trop forte (prognathie mandibulaire) ou un maxillaire supérieur trop court (déficience maxillaire), ou une combinaison des deux, une croissance mandibulaire restante peut être désavantageuse et « nuisible » car elle ne ferait qu’empirer le décalage entre les mâchoires et rendre la correction plus difficile.
Coût de la chirurgie orthognathique
Coût du traitement d’orthodontie
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Durée de la chirurgie et convalescence
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Séjour en milieu hospitalier
- Bien que les consultations avec le chirurgien maxillo-facial puissent être faites dans un cabinet privé, la chirurgie orthognathique doit être faite en milieu hospitalier sous anesthésie générale. Tous les protocoles associés à l’admission et au séjour dans un hôpital s’appliquent donc aux cas de chirurgie orthognathique.
- Des tests divers (sanguins, etc.) seront faits pour s’assurer de la bonne santé du patient et qu’il puisse subir l’intervention planifiée.
- Le séjour à l’hôpital le patient nécessite habituellement d’y passer 1 ou 2 nuits mais cela peut varier selon la complexité de l’intervention chirurgicale, de la guérison ou récupération du patient, etc.
Durée d’un traitement d’ortho-chirurgie
- Un traitement ortho-chirurgical est souvent plus long qu’un traitement d’orthodontie « régulier », mais pas nécessairement. Certains traitements d’orthodontie complexes peuvent être plus longs que des traitements d’ortho-chirurgie simples ne nécessitant pas une préparation orthodontique pré-chirurgicale complexe.
- Selon la malocclusion et la complexité des corrections à effectuer, la durée de la phase pré-chirurgicale peut varier beaucoup soit entre ± 6 mois à plus de 18 mois. Une fois la chirurgie effectuée et selon les résultats chirurgicaux obtenus, la phase orthodontique post-chirurgicale peut aussi varier significativement de quelques mois à plus d’une année.
- Nous avons traités des patients qui dont le traitement ortho-chirurgical était complété en 18 mois (orthodontie préparatoire, phase chirurgicale et orthodontie post chirurgie) tandis que d’autres cas beaucoup plus complexes nécessitaient plus de 20 mois ce préparation orthodontique et prés d’une année de finition orthodontique après la chirurgie pour un total de plus de 36 mois de traitement.
- L’orthodontiste peut donner au patient une idée approximative de la durée du traitement mais cette prédiction est plus difficile à déterminer car un autre praticien (le chirurgien) est impliqué ainsi que le système hospitalier (qui peut occasionner différents délais).
Malocclusions pouvant nécessiter une correction chirurgicale
Problème sagittal
Malocclusion classe 3
Les classe 3 (classe III) sont souvent plus difficiles à préparer pour une chirurgie orthognathique que les classes 2 car on ne peut simuler le mouvement des mâchoires pour avoir une idée de ce que la chirurgie donnerait comme résultat. Par exemple, dans les cas de classe 2 causée principalement par une rétrognathie mandibulaire, pour simuler la chirurgie d’avancement mandibulaire, nous pouvons demander au patient d’avancer sa mandibule rétrognathe afin d’avoir une bonne idée de l’agencement des dents et de la relation des arcades entre elles et de l’esthétique et profil du visage une fois la mandibule avancée.- Dans le cas d’une classe 3 avec prognathie mandibulaire ou déficience sagittale du maxillaire supérieur, le patient ne peut reculer sa mandibule ou avancer son maxillaire pour faire une telle simulation. Il est donc nécessaire de reprendre des modèles d’étude à chaque fois que nous désirons évaluer le progrès des corrections orthodontiques, ce qui n’est pas nécessaire aussi souvent avec les classes 2.
La complexité ou sévérité de l’opération pour une classe 3 dépendra de la gravité de la malocclusion. Certaines malocclusions nécessitent une opération à la mandibule seulement (dans les cas de prognathie mandibulaire) ou au maxillaire supérieur (si la cause de la classe 3 est une déficience maxillaire) ou aux deux mâchoires si les deux sont “fautives”. Tout part du diagnostic et le plan de traitement en découlera.
Dans certains cas des compensations dentaires ou du camouflage orthodontique peut être fait.
Malocclusions classe 2
La plupart des problèmes rencontrés dans notre population nécessitant une chirurgie présentent une rétrognathie mandibulaire ou une mandibule trop courte (menton fuyant, associée à une malocclusion de type classe 2 (classe II). Ce problème comprend évidemment un écart horizontal important entre les mâchoires et les dents antérieures (overjet) mais aussi fréquemment accompagné d’un surplomb vertical antérieur excessif, et une courbe importante du plan occlusal (appelée courbe de Spee).
Le palais est formé de plusieurs os qui se joignent au centre à une suture principale (rouge). Cette suture se fusionne progressivement à l’adolescence.
Problème transverse
- La dimension transverse étant la première à cesser sa croissance, les problèmes de largeur des mâchoires sont détectables tôt et sont relativement communs. Une fois que la suture palatine du palais est fusionnée à l’adolescence les problèmes transverses squelettique peuvent être corrigés :
- par une chirurgie EPRAC (Expansion Palatine Rapide Assisté Chirurgicalement), visant à affaiblir la résistance de l’os maxillaire pour permettre d’élargir le maxillaire au niveau de la suture. La coupe faite dans l’os (ostéotomie) est similaire à celle faite lors d’un avancement maxillaire (Le Fort 1),
- par des corrections dento-alvéolaires visant à déplacer les dents orthodontiquement et remodeler l’arcade maxillaire.
- ➡ Pour en savoir plus sur l’expansion dento-alvéolaire maxillaire et voir des exemples.
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Expansion adulte sans chirurgie?
- Une nouvelle technique utilisant des mini-vis d’ancrage temporaire pour supporter un appareil d’expansion maxillaire rapide permet de séparer la suture maxillaire chez de jeunes adultes sans avoir recours à la chirurgie ou à de l’EPRAC.
- ➡ Pour en savoir plus sur l’expansion maxillaire rapide assistée par mini-vis (EPRAM) (MARPE – Miniscrew-assisted Rapid Palatal Expansion)
Problème vertical
- Les mâchoires peuvent aussi présenter des irrégularités dans la dimension verticale (hauteur). Les malocclusions associées à de tels problèmes peuvent présenter, entre autre, une béance antérieure ou postérieure, un sourire gingival (beaucoup de gencive visible au sourire), et un visage très « long ».
- Il est aussi fréquent qu’un problème vertical soit aussi associé à un problème dans une autre dimension (sagittale et transverse) comme avec des malocclusions de type classes 2 et classes 3 de sorte qu’il est souvent nécessaire de faire une chirurgie aux deux mâchoires (chirurgie bimaxillaire) pour corriger tous les aspects du déséquilibre squelettique en 3D.
- La chirurgie « classique » pour corriger un excès vertical du maxillaire supérieur est une impaction maxillaire qui consiste à « remonter » le maxillaire de façon uniforme (autant à l’avant qu’à l’arrière) ou de façon « différentielle » (plus à l’arrière, surtout pour des béances importantes). Pour voir un exemple d’une telle chirurgie.
Nouvelle technologie et nouveaux protocoles
- L’avènement des mini-vis d’ancrage temporaires permettant l’application de forces directionnelles très précises peut permettre de corriger certains types de béances antérieures ce qui peut diminuer le besoin d’avoir recours à une impaction maxillaire.
- ➡ Pour voir un exemple de l’utilisation de mini-vis d’ancrage pour corriger un sourire gingival (« gummy smile ») important sans chirurgie.
Radiographies avant et après la chirurgie et diagrammes illustrant les mouvements effectués sur les mâchoires dans un cas de classe 3 avec béance antérieure.
Section en construction 
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➡ Dernière mise-à-jour : 2018-02-03 @ 12:25:29 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Aug 11, 2016 @ 11:34 |
